توضيح سبب النزاعات القضائيه فى التأمين 2010

[eman2205]

توضيح سبب النزاعات القضائيه فى التأمين 2010
اردنا هنا ان نوضح سبب بعض النزاعات ربما القضائيه او التى تحدث بين العميل وشركه التأمين2010 والتى كان وجب احطه العملاء بها لان ذلك قد يكون بسبب عدم ادراك المؤمن له ( العميل ) الشوط والواجبات التى يجب ان يتبعها فى حاله حدوث حادث لاقدر الله وتوضيح سبب رفض التعويض مع انه قد يكون العميل على حق ولكن مع غياب بعض الوعى التأمينى قد يقوم العميل بالادلااء ببيانات خطاء تخوفا من رفض التعويض
المطالبات الصحيحة والمطالبات غير الصحيحة والمطالبات التى تسدد جزئياً والنزعات القضائيه للتأمين 2010
المتطلبات القانونية للمطالبة الصحيحة. وسوف نعرض بإيجاز سبب كون المطالبة غير صحيحة أو تسدد جزئياً.
يقع عبء اثبات المطالبة عادة يكون مسئولية المؤمن له( العميل ) إثبات أن لديه مطالبة صحيحة. ويتم هذا عن طريق إثبات:

- أن الخطر المؤمن منه قد تحقق: يجب أن يثبت المؤمن له أنه عانى من خسارة حدثت بشكل مباشر من خلال خطر مؤمن عليه بالوثيقة. وفى معظم الحالات يكون إثبات الخسارة فى شكل استيفاء نموذج مطالبة
- مقدار المطالبة: عندما تكون الوثيقة هى وثيقة تعويض, يجب على المؤمن له اثبات تعرضه لخسارة مالية ويحدد مبلغ الخسارة المالية التى تعرض لها. ولا يستطيع المؤمن له أن يطالب ببساطة عن فقد أو تلف بند بدون إثبات قيمة هذا البند. وقد يأخذ هذا البند صورة إيصال مشتريات, أو كشف إصلاح أو تقييم ما. ومحور القضية هنا هي أنه ليس على المؤمن إثبات قيمة الخسارة .
وعلى الرغم من أن عبء إثبات الخسارة يقع على المؤمن له , إلا أن الوضع يتغير تماماً إذا رغب المؤمن فى رفض سداد المطالبة بسبب إستثناء فى بنود الوثيقة. وفى هذه الحالة, يقع العبء على المؤمن لإثبات أن الاستثناء يطبق.
والمؤمن لديه مسئولياته لضمان أن:
1- التغطية كانت سارية فى وقت الخسارة (أو عندما تم عمل المطالبة بموجب وثائق معينة) .
2- المؤمن له هو ذلك المسمى فى الوثيقة أو الشخص المخول للتعويض.
3- الخطر (أو الحدث) مغطى بالوثيقة.
4- المؤمن له أخذ خطوات معقولة لتقليل الخسارة.
5- تم الإذعان لكل الشروط والاشتراطات.
6- تم الإذعان لمبدأ منتهى حسن النية من البداية.
7- ليست هناك استثناءات ملائمة.
8- قيمة الخسارة معقولة.
تشتمل هذه القائمة على المتطلبات القانونية للمطالبة الصحيحة. وبالتالي تكون المطالبة غير صحيحة إذا لم يتم الإنصياع للشروط الموضحة أعلاه أو إذا ثم إثبات غش.
وهناك عدد من الحالات تكون فيها المطالبة صحيحة ولكنها تسدد جزئياً فقط، فقد يقدم المؤمن مبلغ أقل من التعويض الكامل إما كنتيجة لاختيار المؤمن له أو بسبب بند مفروض فى الوثيقة (مثل التحمل الإجباري), أو بسبب إتفاقيات تأمين سيئة.
وطبقا لبنود وشروط الوثيقة التالية فإن المطالبة تسدد جزئياً فقط.
• مبلغ التأمين (بالنسبة لتأمين الممتلكات) أو حد المسئولية (بالنسبة لتأمين المسئولية), يحدد أقصى مبلغ يمكن التعويض به. وإذا كان مقياس تعويض المؤمن له يحدد حتى هذا المبلغ أو الحد.
• تفعيل شرط النسبية, في حالة التأمين دون الكفاية بالنسبة لتأمينات الممتلكات. وعندما يقدر المؤمن له الخطر المؤمن عليه بأقل من قيمته, قد يطبق المؤمن "شرط النسبية" على أي مطالبة مقدمة, ويدفع فقط نسبة من الخسارة المؤمن عليها.
• قد يكون المبلغ المستحق السداد محدداً أكثر عن طريق تطبيق تحمل اختياري أو إجباري
وهناك بعض الحالات التى يرغب المؤمن أن يسدد فيها المطالبة أو على الأقل أن يقوم بعمل مساهمة ما فى الخسارة , على الرغم من عدم وجود مسئولية ملزمة لسداد المطالبة. وهذا قد يحدث إذا نتج ضرر أو أذى مفرط للمؤمن له أو لتعزيز سمعة مؤمن ما من حيث عدالته. وقد تكون هناك أيضاً بعض المصالح التي سوف تؤثر على قرار المؤمن. على سبيل المثال, قد يكون هناك أعمال مربحة لنفس العميل (أو الوسيط). وهذه المدفوعات لا تكون عامة. مع ذلك , بسبب أنه يتم عملها بدون إعتراف بالمسئولية فإنها تسمى مدفوعات على سبيل المنحة أو التطوع حيث إنه يتم دفعها على سبيل المجاملة. وإذا فعل مؤمن ما مثل هذه المدفوعات, فإنه لن يكتسب حقوق الحلول حيث إنها يمكن أن تنتج من سداد تعويض فقط .
واجبات المؤمن له بعد الخسارة
يمكن تقسيم واجبات المؤمن له التى تلى الخسارة إلى واجبات ضمنية وواجبات صريحة.
الواجبات الضمنية الواجب اتباعها من طرف العميل
ان شروط المطالبات الموجودة فى وثائق التأمينات العامة, بعض الواجبات تكون مفروضة بموجب القانون العام سواء كانت موجودة بالفعل فى صياغة الوثيقة أم لا:
• يجب أن يتصرف المؤمن له كما لو أنه غير مؤمناً, ويأخذ كل الخطوات المعقولة لتقليل الخسارة.
• قد يكون مطلوباً أيضاً من المؤمن له إبلاغ سلطات مختصة فى حالة الخسارة أو التلف على سبيل المثال, إبلاغ المطافي فى حالة حريق أو إبلاغ الشرطة فى حالة السرقة.
• يجب أن يأخذ المؤمن له كل الخطوات لمنع إنتشار الخسارة (على سبيل المثال, في حالة حريق) .
• يجب ألا يعوق المؤمن له المؤمن فى عملية التحرى عن المطالبات.
والا فلا تكون المطالبة صحيحة فى حالة عدم تنفيذ هذه الواجبات.

الواجبات الصريحة
الواجبات الصريحة هى الواجبات المكتوبة فى العقد, وتوجد غالباً على أنها شروط المطالبات فى الوثيقة. وخرق هذه الشروط يتيح للمؤمن رفض مطالبة معينة.
يوجد دائماً شرط يبين الواجبات التى تقع على المؤمن له عند تحقق حدث مؤمن عليه وهذا الشرط يكون غالباً تحت عنوان " إجراءات المطالبات " أو "التصرف من جانب المؤمن له". وهو أيضاً معروف بشرط الإعلام.
ومثال على صياغة هذا الشرط فى وثيقة السرقة يكون كما يلي:
في حالة أي خسارة أو تلف والذى قد ينتج عنه مطالبة بموجب هذه الوثيقة فإن المؤمن له وعلى الفور:
أ‌- يعطى إشعاراً مكتوباً للشركة بتفاصيل والأمور الأكثر خصوصية.
ب‌- يخطر الشرطة ويأخذ كل الخطوات العملية لإسترداد الملكية التى تكون قد فقدت.
والشرط الموجود فى وثيقة الحريق يكون أكثر تفصيلاً, كما يلي:
في حالة التلف, على المؤمن له أن:
يخطر المؤمن في الحال.
يخطر الشرطة فى الحال وتصبح دليلاً على أن أى تلف حدث بسبب أشخاص متعمدى الأذى.
ينفذ أو يسمح بإتخاذ أى تصرف يكون معقولاً عملياً لمنع حدوث تلف أكثر.
يسلم للمؤمن وعلى نفقة المؤمن له ما يلي:
معلومات كاملة مكتوبة عن الملكية المحطمة أو التالفة ومبلغ التلفيات.
تفاصيل عن أية تأمينات أخرى على أى ملكية مؤمن عليها بهذه الوثيقة خلال 30 يوماً بعد التلف وقتاً أطول على حسب ما يسمح به المؤمن.
جميع مستندات الإثبات والمعلومات المتعلقة بالمطالبة إلى حد معقول.
إقرار عن صحة المطالبة إذا كان ذلك مطلوباَ وأية أمور لها صلة بها.
لن تستحق السداد أية مطالبة بموجب هذه الوثيقة إلا إذا تم الإذعان لهذا الشرط .
وبشكل أساسى يعرف الشرط التصرف المطلوب من المؤمن له, أي:
إخطار فوري للمؤمن.
إبلاغ الشرطة, إذا كان ملائماً
المنع المعقول لتلف أكثر
إثبات الخسارة كتابة خلال زمن معين.
(الإخطار) والتأمين 2010
تختلف شروط الإعلام, فبعضها يتطلب من المؤمن له أن يعلم المؤمن بأسرع وقت كلما أمكن بعد وقوع الحدث والذى من المحتمل أن يؤدى إلى مطالبة. وقد يتطلب أن يكون هذا الإخطار مكتوبا, على الرغم من أنه فى العديد من الحالات يسمح المؤمن أن يتم الإخطار عن طريق التليفون أو الإتصال بالمكتب الفرعى المحلى. وأحياناً , قد يكون هذا الإخطار الأولى بحاجة لأن يسند به التفاصيل الكاملة للمطالبة كتابة خلال مدة زمنية؛ مثلاً24 ساعه. وقد تختلف الممارسة هنا.
بالنسبة لمطالبات وثيقة تأمين السيارات الخاصة المباشرة قد تكون الحالة هى أن يقوم العميل بالذهاب الشركه مباشرتا وملئ اخطار الحادث بمعاونه وسيط التامين المتعل معه وقد يكون باخطار الوسيط مباشرتا ويقوم الوسيط باخطار الشركه نيابتا عن العميل وتقديم المستنداد عنه أو يوفر المؤمن رقم تليفون للإخطار عن المطالبات. وقد يتم إعطاء تفصيلات من خلال التليفون ويتم استكمال نموذج تقرير الحادث عن طريق المؤمن نيابة عن المؤمن له. ويتم إرساله بعد ذلك إلى المؤمن له لفحصه وتوقيعه.
مع ذلك, في معظم الحالات, هذه المعلومات يتم الحصول عليها عن طريق استكمال نموذج مطالبة يتم إصداره عن طريق المؤمن بعد أن يتم عمل الإخطار المبدئي. وفيما يتعلق بمطالبات السيارات أو المسئولية, قد يتطلب إرسال كل الإخطارات عن التحقيقات فى الإصابات الجسيمة, الاستجوابات المعنية أو الدعوات المقامة, بأسرع ما يمكن. وهذا بغرض تمكين المؤمن من ترتيب دفاع مناسب, إذا كان يعتقد أن هذا ضروري.
المستندات المؤيدة للمطالبة
سوف نبين المستندات المؤيدة للمطالبات. نوضح نموذج المطالبة وأمثلة على المستندات المؤيدة لأنواع المطالبات المختلفة.
نموذج المطالبة
من الضروري للمؤمن له أن يخطر المؤمن بأسرع ما يمكن عن حدث ما من المحتمل أن يؤدى إلى مطالبة. وعندما يقوم المؤمن له بالإبلاغ عن الحادث, يصدر المؤمن عادة نموذج لاستيفائه. ويمكن تلخيص الغرض من نموذج المطالبة فيما يلي:
تحديد ما إذا كان المؤمن له يستحق التعويض بموجب الوثيقة أم لا، ويجب أن يتحقق المؤمن بنفسه من أن الخسارة, فعلية أو محتملة, مغطاة بموجب شروط الوثيقة, وأن المعلومات المعطاة فى نموذج المطالبة تتفق مع تلك المعطاة فى إستمارة طلب التأمين. وذلك لتوفير معلومات كافية تسمح للمؤمن بدء معالجة أى مطالبة, إذا كان ملائماً. ولتمكين المؤمن من عمل رؤية لحجم المطالبة, في شكل تكلفة محتملة.
ولتمكين المؤمن من عمل رؤية أولية لما إذا كان من المحتمل وجود مطالبة من طرف ثالث (بالنسبة لتأمين السيارات والمسئولية) لتمكين المؤمن من إعتبار ما إذا كان يوجد حقوق إسترداد محتملة .
وتختلف الممارسة بشكل كبير باستيفاء نماذج المطالبة. فيمكن استيفاء بعضها عن طريق الوسيط أو على الخط التليفوني المباشر, والبعض الأخر يجب أن يطبع أولاً ثم يستكمل يدوياً بعد ذلك. وكل المؤمنون الذين يعملون بهذه الطريقة يسمحون ببديل مطبوع لهؤلاء المؤمن
في تأمين السيارات, يعرف النموذج بأنه تقرير حادث بدلاً من نموذج مطالبة. ويعتبر من شروط الوثيقة فى تأمين السيارات أن يتم التقدم بمطالبة أو يتوقع مطالبة من مكان آخر ( المقايسه المبدئيه من مكان الاصلاح ), ومنه يكون المصطلح "نموذج تقرير مطالبة ".

مكونات نموذج المطالبة
يحتوى نموذج المطالبة على عدد من الأسئلة ومن الضرورى أن يكون مستند ذو حجم معقول. وتختلف الأسئلة داخل نموذج المطالبة حسب نوع التأمين المعنى؛ بالرغم أن الغرض الأساسى يظل ثابتاً.
ولتوضيح نوع المعلومات المطلوبة من خلال نموذج المطالبة, سوف نتعرض لتأمين الممتلكات.
نموذج تقرير الحادث الخاص بتأمين السيارات.
الممتلكات: نموذج المطالبة
بعيداً عن الأسئلة الأساسية المتعلقة بالتفاصيل الشخصية, يجب أن يوفر نموذج المطالبة المعلومات التالية:
• وصف للممتلكات التالفة؛ على سبيل المثال, البضاعة, والتركيبات والمعدات.
• تاريخ, سبب, وحالة الشئ موضوع التأمين والمبلغ النقدي للخسارة أو التلف.
• وضع واستخدام المباني .
• صفة المؤمن له التى يطالب من خلالها بالتعويض (ما إذا كان مثلاً كمالك أو كحارس مؤقت).
• ما إذا كان يوجد شخص آخر له مصلحة فى الملكية الممتلكات التى أصابها الضرر.
• ما إذا كان هناك أى تأمين أخر سارى.

نموذج تقرير المطالبة بالنسبه للسيارات

يطلب تقرير المطالبة معلومات تحت العناوين التالية:
• تفاصيل عن المؤمن له.
• تاريخ ووقت الحادث, ووجود إضاءة في الشارع وكشافات فى السيارة.
• السيارة المتورطة فى الحادث, واستخدامها.
• تفاصيل عن الحادث, مشتملة على تخطيط مرسوم لمشهد الحادث يوضح وضع (مواضع) المركبة (المركبات) قبل وبعد الحادث.
• تفاصيل عن الأطراف الأخرى التى لها علاقة والممتلكات التالفة أو الإصابات الخطيرة.
• تفاصيل عن أي شهود مستقلين للحادث.
• تفاصيل عن محضر الشرطه المحرر
وفيما يتعلق ببعض أنواع التأمين, مثل تأمين الحريق, قد يكون هناك أسئلة تتعلق بإخطار الشرطة وإذا ما تم إتخاذ خطوات لمنع انتشار الحريق.
فحص نموذج المطالبة وخطوات البدء فى اجرائات التعويض وصرفه
عند إستلام نموذج المطالبة المكتمل, فإن قسم المطالبات لدى المؤمن يحتاج لتنفيذ مهام معينة, مثل الفحص مع قسم سجلات/ الاكتتاب للتأكد من أن الوثيقة سارية وأن الخطر الذى تسبب فى الخسارة أو الضرر هو واحد من تلك المؤمن عليهم بموجب الوثيقة.
حيث سردنا مسئوليات المؤمن فى حالة حدوث مطالبة. والشرط الضمني لمنتهى حسن النية يكون داخلاً فى هذا الفحص, حيث يجب أن يفحص المؤمنون الإجابات على نموذج المطالبة مع تلك المعطاة فى إستمارة طلب التأمين بغرض التأكد من أنه لا يوجد خرق لواجب الإفصاح. مرة أخرى, سوف يتواصل موظفى المطالبات مع المكتتب أو قسم الإكتتاب ويفحص سجلات الوثيقة.
وعندما يتم عمل الفحوصات السابقة ويتحققون بأنفسهم من أن المطالبة تحتاج إلى تسوية, فيجب أن يتحرك موظفى المطالبات للخطوة التالية. يحتاج موظفي المطالبات أن يتأكدوا من أن قيمة الخسارة معقولة. ويتحقق هذا بعدد من الوسائل, تتوقف علي خبرة موظفي المطالبات, والنظر في الكتالوجات. وقوائم الأسعار والكتب المرجعية, والرجوع إلى خبراء فى مجال التأمين المعنى.
ويمكن التعامل مع معظم المطالبات الصغيرة المحلية بسرعة تامة إذا تم ملء نموذج المطالبة بشكل صحيح واستيفاء جميع المتطلبات برغم ذلك, بالنسبة للمطالبات الكبيرة جداً, قد يزور مسئول المطالبات الشخص المطالب (المؤمن له الذي يتقدم بمطالبة) لفحص الأضرار. وبالنسبة للمطالبات الأكبر والأكثر تعقيدا, يتم الاستعانة بمتخصصين في تسوية الخسارة.
المستندات المؤيدة
بالاضافة إلى نموذج المطالبة, هناك أنواع من المستندات المطلوبة للأنواع المختلفة من المطالبات مشتملة على ما يلي:
• مطالبات السرقة : من الأفضل إذا كان ذلك ممكناَ مقارنة تفاصيل الممتلكات المسروقة, كما تم تقديمه فى نموذج المطالبة, مع البيان الذى قدمه المؤمن له للشرطة.
• مطالبات الحوادث : في حوادث المصانع (على سبيل المثال, وجود آلة معيبة) قد يكون من المرغوب فيه الحصول على تقرير هندسي, يضم رسم بمقياس وصور فوتوغرافية, وسوف يتم أيضاً دراسة المسئولية عن الحادث.
• مطالبات الإصابة الشخصية والأمراض : من الضرورى وجود التقرير الطبي و/أو شهادة الطبيب .
• مطالبات السيارات : مطلوب مستند تسجيل المركبة فى حالة حدوث خسارة كلية أو مطالبه جزئيه
وصوره من اثبات الشخصيه وصوره من رخصه القياده والمقايسه المبدئيه للاصلاح وصوره طبق الاصل من محضر الشرطه ان وجد